Không trái luật
Giải thích về vấn đề này, ông Lê Văn Phúc - Phó trưởng ban, phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) - cho biết ngày 19-7 vừa qua, BHXH Việt Nam có Văn bản số 3005/BHXH-CSYT về việc thực hiện quản lý chi phí KCB BHYT đối với đa tuyến đi ngoại tỉnh gửi BHXH tỉnh Hà Tĩnh và BHXH tỉnh Nghệ An. Căn cứ vào chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Hà Tĩnh đã ra thông báo về việc thanh toán chi phí KCB trên địa bàn tỉnh Nghệ An trong đó nêu rõ từ ngày 1-8-2017, người có thẻ BHYT thuộc tỉnh Hà Tĩnh tự đi KCB tại các BV tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An sẽ tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế (trừ trường hợp cấp cứu). Sau đó mang hóa đơn, chứng từ và các giấy tờ liên quan về thanh toán trực tiếp tại BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện, thành phố, thị xã nơi cư trú.
"Người bệnh có thẻ BHYT đi KCB không đúng tuyến tức là đi KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu, hoặc là KCB không ở nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu). Việc từ ngày 1-1-2016, người bệnh có thẻ BHYT tự đi KCB tại các BV tuyến huyện không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu được hưởng 100% chi phí có nghĩa là quyền lợi của họ được hưởng đầy đủ 100% như khi họ đi KCB đúng tuyến nhưng vẫn phải xác định đây là các trường hợp KCB không đúng thủ tục theo quy định của điều 28 Luật BHYT. Vì vậy, việc cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp là không trái với các quy định của pháp luật về KCB BHYT và vẫn bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT" - ông Phúc giải thích.
Bệnh nhân đang được lấy máu xét nghiệm.
Bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT
Lý giải sự khác biệt trong thanh toán BHYT tại địa phương này, đại diện BHXH Việt Nam cho biết chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh phát sinh của Hà Tĩnh chủ yếu tại các BV tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Năm 2016, chi phí này chiếm 48% quỹ KCB BHYT (tăng 16% so với năm 2015). Riêng 6 tháng đầu năm 2017, tại các cơ sở KCB tuyến huyện của Nghệ An, tổng số lượt KCB ngoại trú của tỉnh Hà Tĩnh là 66.972 lượt, với tổng chi phí hơn 24,74 tỉ đồng; điều trị nội trú là 8.626 lượt với chi phí hơn 35,44 tỉ đồng. Trong khi đó quỹ KCB BHYT năm 2017 của Hà Tĩnh là 763 tỉ đồng. Với mức chi phí hiện nay, ước tính riêng các BV tuyến huyện thuộc Nghệ An tiêu của quỹ BHYT Hà Tĩnh từ 130-150 tỉ đồng, chiếm khoảng 17% tổng quỹ được sử dụng của cả tỉnh Hà Tĩnh.
Qua hệ thống giám định điện tử của BHXH Việt Nam, chi phí trung bình nội trú bệnh nhân Hà Tĩnh sang Nghệ An tại các BV tuyến huyện là hơn 4 triệu đồng, ngoại trú là 369.000 đồng/lượt điều trị, trong khi chi phí trung bình nội trú các BV tuyến huyện trên cả nước là từ 2-3 triệu đồng, ngoại trú khoảng 250.000-300.000 đồng/lượt điều trị. "Quá trình kiểm soát chúng tôi nhận thấy chi phí bình quân nội trú, ngoại trú của một số BV tại TP Vinh (Nghệ An) ở mức cao do đó BHXH Hà Tĩnh phải có những biện pháp quản lý chặt chẽ nguồn quỹ BHYT của mình. Khi người dân phải ứng tiền ra chi trả trước thì người dân sẽ quản lý tốt hơn chi phí KCB của mình, sẽ không chi trả cho các dịch vụ chưa cần thiết. Đồng thời, cơ quan BHXH cũng quản lý chặt chẽ hơn khi giám định trực tiếp từng hồ sơ, tránh được tình trạng kê khống, thống kê sai và từ đó sẽ góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT" - ông Phúc nhấn mạnh.
Lãnh đạo BHXH Việt Nam cho biết biện pháp này đang tạm thời áp dụng cho 2 địa phương là Nghệ An và Hà Tĩnh. Sau thời gian 3 tháng, BHXH Việt Nam sẽ tổ chức đánh giá về cả quản lý chi phí, sự thuận lợi của người bệnh và nhu cầu thực sự cần thiết về KCB của người dân. Nếu giải pháp này hiệu quả, sẽ áp dụng thêm ở các địa phương khác. "Hiện BHXH Việt Nam đã chỉ đạo khi bệnh nhân Hà Tĩnh chi trả trực tiếp tại các BV của Nghệ An đem hồ sơ về thanh toán, BHXH Hà Tĩnh phải tổ chức triển khai giám định ngay để thanh toán nhanh cho người bệnh, bảo đảm thuận lợi, tránh tình trạng người bệnh phải đi lại nhiều lần" - đại diện BHXH Việt Nam nói.
