Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, quy trình giám định là tài liệu quan trọng, có tầm ảnh hưởng lớn, tác động đến tất cả đơn vị, cơ quan tham gia việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT. BHXH Việt Nam có ít nhất 4 lần ban hành quy trình giám định.

Bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT

Thực tiễn cho thấy, quy trình giám định theo từng thời kỳ khá phù hợp, có nhiều tác động tích cực, giúp chúng ta hoàn thành những mục tiêu chính trị quan trọng. Trước hết là góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh (KCB). Đồng thời, bảo đảm quyền lợi cho các cơ sở KCB, giúp cơ quan BHXH Việt Nam kiểm soát được chi phí.

Tuy nhiên, theo ông Phạm Lương Sơn, quy trình giám định BHYT được ban hành gần đây nhất theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH đã bộc lộ một số nội dung không còn phù hợp, cả trong thực tiễn lẫn quy định pháp lý. Trong bối cảnh Luật BHYT đang tích cực sửa đổi với nhiều nội dung mang tính đột phá, điều này đòi hỏi quy trình giám định cần được cập nhật theo để phù hợp với cơ sở pháp lý, thực tiễn. Đặc biệt, phải giải quyết được những khó khăn, vướng mắc, thậm chí cả những vấn đề đang tranh cãi giữa các cơ sở KCB với cơ quan BHXH.

Được biết, quy trình giám định đã được "thai nghén" từ cách đây hơn 1 năm. Thời gian qua, lãnh đạo BHXH Việt Nam, Bộ Y tế đã kiên trì, thận trọng, kỹ lưỡng, lắng nghe, tiếp thu các ý kiến để xây dựng dự thảo. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các địa phương, sở y tế và cơ sở KCB với trách nhiệm cao nhất tập trung tham gia ý kiến để ban hành quy trình giám định hoàn thiện nhất có thể. Trên cơ sở bảo đảm các yêu cầu về mặt pháp lý, giải quyết được các vấn đề thực tiễn đặt ra.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, cho biết ngành BHXH Việt Nam đã có 3 lần xin ý kiến bằng văn bản, và tổ chức 2 hội thảo xin ý kiến trực tuyến để góp ý xây dựng quy trình giám định BHYT. Quy trình giám định BHYT gồm 6 chương: Quy định chung; giám định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế và dịch vụ KCB; các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT; quản lý, khai thác hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ; tổ chức thực hiện.

Ông Dương Tuấn Đức nhấn mạnh các điểm mới, ý kiến tiếp thu, giải trình liên quan đến quy định trách nhiệm; chứng từ thanh toán; giám định danh mục thuốc, vật tư y tế; giám định danh mục dịch vụ; giám định yêu cầu thanh toán… trong dự thảo.

Người tham gia BHYT luôn được bảo đảm quyền lợi hợp pháp khi đi khám chữa bệnh

TS Đặng Hồng Nam, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT - Bộ Y tế, đã lưu ý các sở y tế, cơ sở y tế cần quan tâm đúng mức đối với công tác sửa đổi và góp ý sửa đổi dự thảo quy trình giám định BHYT. Quy trình giám định tác động trực tiếp tới các cơ sở KCB. Công tác sửa đổi đang rất cấp thiết, các sở y tế, bệnh viện cần tham gia có trách nhiệm, góp ý để Bộ Y tế và BHXH Việt Nam tiếp thu. BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đã đồng hành và thống nhất với mức độ cao nhất để cố gắng có thể xây dựng được dự thảo, quy trình hoàn thiện hơn, góp phần triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong thời đại 4.0, theo chỉ đạo chung của Chính phủ, cũng như việc phải bãi bỏ thủ tục rườm rà, kể cả ở phía BHXH Việt Nam lẫn Bộ Y tế.

Sửa đổi quy trình giám định

Đại diện BHXH các tỉnh, thành phố, lãnh đạo sở y tế cùng đại diện bệnh viện tại các điểm cầu đã chia sẻ nhiều thắc mắc, góp ý… liên quan đến dự thảo quy trình giám định BHYT thay thế quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH. Trong đó, tập trung vào các nội dung giám định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật, các nghiệp vụ giám định chi phí KCB; quản lý khai thác hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ.

Theo ông Sơn, đại diện các vụ, ban của BHXH Việt Nam cùng đại diện Vụ BHYT - Bộ Y tế đã tiếp nhận những góp ý. Đồng thời đã trực tiếp giải đáp những khúc mắc của đại diện BHXH các tỉnh, thành phố, sở y tế và các cơ sở y tế.

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam, cho biết: Hoạt động bảo hiểm lúc nào cũng liên quan hoạt động giám định và thanh toán. Với riêng hoạt động BHYT, công tác giám định không chỉ gắn liền với cơ quan BHXH mà còn bao gồm cả các cơ sở KCB BHYT và các đơn vị khác có liên quan. Năm 2022 là tròn 30 năm thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam. Công tác giám định trong thời gian qua đã liên tục được đổi mới, hoàn thiện, gắn liền với các văn bản quy phạm pháp luật và quá trình đổi mới của công nghệ thông tin.

"Việc đổi mới quy trình giám định là cần thiết và là nhu cầu tất yếu. Việc xây dựng quy trình giám định lần này được thực hiện rất công phu, do Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến chủ trì, phối hợp với các đơn vị thuộc BHXH Việt Nam, và các bộ: Y tế, Tài chính, Tư pháp. Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng đã tổ chức các hội thảo để lấy ý kiến các đơn vị, địa phương. Mục tiêu ban hành nhằm tạo nên sự minh bạch, quy chuẩn của công tác giám định. Không chỉ thực hiện công tác giám định mà cả công tác KCB, thanh toán chi phí KCB đạt hiệu quả nhất" - ông Phúc nhấn mạnh.