Nhân kỷ niệm ngày Bảo hiểm Việt Nam 1-7, phóng viên Báo Người Lao Động đã có cuộc trò chuyện với ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), ông cho biết:

- Hệ thống thông tin giám định BHYT nối tất cả cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT với cơ quan BHXH qua internet. Dữ liệu về các chỉ định điều trị và chi phí KCB của người bệnh BHYT được cơ sở KCB chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin và chuyển lên cổng tiếp nhận của hệ thống. Qua đây, các cơ sở KCB từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc có thể khai thác thông tin về các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh BHYT; đồng thời, giúp cơ sở y tế tra cứu thông tin thẻ BHYT và thực hiện kiểm soát thông tuyến, tránh thẻ giả, lạm dụng thẻ BHYT cũng như kiểm tra được lịch sử KCB của người bệnh. Với những dữ liệu thu nhận được, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán; phân tích, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị.

Ông Dương Tuấn Đức

Hệ thống đang được tiếp tục phát triển để hoàn thiện hơn các tính năng hiện có; bổ sung các chức năng mới như tích hợp chữ ký điện tử, hóa đơn điện tử; mở rộng khả năng truy cập để người bệnh BHYT có thể khai thác trực tuyến các thông tin về lịch sử điều trị, chi phí đã được Quỹ BHYT chi trả.

Phóng viên: Trong thời gian qua, tình trạng lạm dụng BHYT diễn ra khá phổ biến, vậy hệ thống giám định đã bước đầu phát hiện được những nghi vấn gì?

- Ông Dương Tuấn Đức: Từ đầu năm 2017, đa số cơ sở y tế đã thực hiện liên thông dữ liệu lên hệ thống. Bước đầu đã phát hiện những vấn đề bất thường từ việc người tham gia BHYT sử dụng thẻ đi khám nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong nhiều tháng để nhận hàng chục triệu đồng tiền thuốc, hay những chỉ định quá mức cần thiết trong cung cấp dịch vụ y tế... Qua phân tích dữ liệu toàn quốc quý I/2017, đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện đối với các trường hợp đẻ thường từ 3-5 ngày, phẫu thuật Phaco đơn thuần từ 5-7 ngày; tách các dịch vụ trong một quy trình phẫu thuật để thanh toán thành nhiều phẫu thuật, thủ thuật. Kết nối và liên thông dữ liệu cũng giúp phát hiện, thống kê nhiều "kỷ lục" số lần đi khám bệnh của bệnh nhân BHYT. Trong 4 tháng đầu năm có 2.776 người đi khám bệnh từ 50 lần trở lên với 160.374 lượt. Trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần (kể cả ngày nghỉ, ngày lễ, Tết); 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỉ đồng. Mới đây nhất, vào đầu tháng 6, một bệnh nhân tại TP HCM đã trả lại Quỹ BHYT hơn 9 triệu đồng do đã lạm dụng đi KCB nhiều lần tại nhiều bệnh viện (BV).

Hệ thống cũng phát hiện tình trạng một số tỉnh trúng thầu thuốc biệt dược có giá cao bất thường, một số cơ sở y tế sử dụng các thuốc bổ trợ hàng tỉ đồng/quý, có trạm y tế chỉ định những thuốc này cho 75% người đến khám; có bác sĩ khám trên 100 bệnh nhân ngày, thời gian kê đơn cho mỗi người bệnh tính bằng phút, giây.

Tăng cường công tác giám định BHYT là để bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh. (Ảnh chỉ có tính minh họa)

Việc triển khai hệ thống có gặp trở ngại gì từ phía các BV. Theo ông, muốn hệ thống này phát huy được hiệu quả thì cần phải có sự phối hợp gì?

- Tỉ lệ liên thông dữ liệu trong 6 tháng đầu năm đạt trên 98% nhưng dữ liệu gửi đúng ngày đạt dưới 30%, hồ sơ chưa được chuẩn hóa chiếm 10% cho thấy trở ngại lớn không phải vì vấn đề kỹ thuật mà do nhiều yếu tố chủ quan. Thực tế cho thấy tại tỉnh nào, cơ sở y tế nào mà lãnh đạo sở y tế, lãnh đạo BV quan tâm, phối hợp tốt với cơ quan BHXH thì tiến độ liên thông và chất lượng dữ liệu rất tốt, số lượng hồ sơ điện tử bị sai do chưa chuẩn hóa danh mục bị phần mềm từ chối rất thấp.

Từ phía các BV, bác sĩ cũng nghi ngại rằng, việc lệ thuộc vào hệ thống giám định một cách máy móc có thể "bó tay" các bác sĩ, khiến các bác sĩ "chùn tay" khi chỉ định điều trị cho bệnh nhân. Ý kiến ông về điều này thế nào?

- Phần mềm không có chức năng và không thể can thiệp vào chỉ định điều trị để "bó tay" bác sĩ mà chỉ thu thập và xử lý thông tin, phát hiện các chỉ định không đúng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật, ngoài phạm vi chi trả BHYT, chỉ định trùng lặp, thanh toán sai quy định. Đa số các trường hợp từ chối thanh toán vì chỉ định không hợp lý là do các bác sĩ chưa để ý đến các quy định của ngành y tế trong thanh toán chi phí KCB BHYT, bên cạnh đó một số nơi cũng có tình trạng cố tình chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng quá mức cần thiết để tăng thu từ Quỹ BHYT và từ người bệnh.

Hệ thống giám định tìm ra lỗi mà không xử phạt thì cũng không có tác dụng răn đe. Quan điểm của ông về vấn đề này?

- Hệ thống được thiết lập các trạng thái, mức độ cảnh báo khác nhau, tất cả trường hợp vi phạm các quy định về thanh toán chi phí KCB BHYT đều bị từ chối thanh toán; những trường hợp nghi ngờ, hệ thống sẽ cảnh báo để giám định viên trực tiếp đánh giá trên hồ sơ bệnh án.

Quan điểm của các nhà quản lý trong ngành y tế và BHXH đều đồng nhất phải xử lý nghiêm những hành vi trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT. Tuy nhiên, các chế tài còn thiếu và chưa đủ mạnh, phần lớn các sai phạm trong thanh toán BHYT mới chỉ dừng ở mức thu hồi, từ chối thanh toán.

Theo ông, để giảm tình trạng lạm dụng BHYT, ngoài hệ thống giám định điện tử, BHXH và Bộ Y tế còn cần phải có thêm các biện pháp gì?

- Giải pháp đầu tiên là phải thực hiện tốt việc quản lý KCB, quản lý thông tuyến. Nếu các cơ sở y tế thực hiện đầy đủ yêu cầu liên thông dữ liệu, cung cấp các kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thông qua hệ thống thì chắc chắn sẽ đẩy nhanh được lộ trình công nhận, khai thác kết quả xét nghiệm giữa các cơ sở y tế trên phạm vi toàn quốc. Hiện Bộ Y tế mới quy định việc công nhận một số kết quả xét nghiệm giữa các BV tuyến trung ương từ ngày 1-7-2017. Ngoài ra, Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị đồng thời tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn, xử lý nghiêm các trường hợp trục lợi, lãng phí. Thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng các phương thức chi trả theo chẩn đoán, theo định suất hoặc khoán tổng ngân sách để tăng tính chủ động và tiết kiệm trong sử dụng kinh phí.