Sở Y tế TP HCM vừa có văn bản gửi Bộ Y tế để sớm giải quyết khó khăn, vướng mắc cho các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn trong thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Đáng chú ý, trong 3 năm (2019-2021) và 8 tháng đầu năm 2022, ngành y tế TP không được BHYT thanh toán hơn 1.400 tỉ đồng.
Bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP HCM, cho biết từ năm 2019, BHXH TP thực hiện thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn theo Nghị định 146/2018/ NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế.
Bệnh nhân nhận thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh (TP Thủ Đức, TP HCM)
Theo bà Hằng, TP HCM hiện có 190 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Trong năm 3 năm 2019-2021, khoảng 30 bệnh viện tại TP HCM vượt mức tổng thanh toán theo Nghị định 146 xấp xỉ 1.088 tỉ đồng, trong đó 15 cơ sở vượt trên 1 tỉ đồng; 160 cơ sở còn lại không vượt . Do vậy, phải xem lại việc quản lý sử dụng thuốc, vật tư y tế, chỉ định dịch vụ kỹ thuật của các bệnh viện chi vượt.
Bà Hằng cho biết trong số các bệnh viện vượt mức tổng thanh toán thì 10 bệnh viện đã thuyết minh bổ sung và đang được BHXH VN thẩm định với chi phí gần 500 tỉ đồng. "Như vậy, chỉ còn xấp xỉ 600 tỉ đồng chưa được quỹ BHYT thanh toán, chiếm 1,1% trên tổng số 54.000 tỉ đồng các cơ sở đề nghị thanh toán với cơ quan BHXH trong 3 năm. Chỉ với tỉ lệ 1,1% thì sẽ không ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện" - bà Hằng nhận xét.
Với các nguyên nhân vượt tổng mức thanh toán được Sở Y tế nêu trong văn bản gửi Bộ Y tế trước đó, bà Hằng cho rằng chưa phù hợp. Bởi lẽ, trong tổng mức thanh toán theo Nghị đinh 146, BHXH đã tính toán đầy đủ cho bệnh viện là bằng chi phí năm trước được duyệt cộng với biến động tăng hoặc giảm năm nay. Nếu biến động tăng đã bằng số lượt tăng thêm (x) với bình quân chi phí của năm trước là không ảnh hưởng. Với lý do tăng bệnh nặng, BHXH TP đã tính toán đầy đủ và thanh toán theo chi phí bình quân của từng loại hình nội trú hay ngoại trú theo từng chẩn đoán. Việc áp dụng tăng dịch vụ kỹ thuật cũng được cộng thực chi vào chi phí thanh toán theo mô hình bệnh tật.
Theo bà Hằng, Nghị định 146 quy định các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trên cơ sở kế thừa và phát triển thêm phương thức thanh toán của Nghị định 105/2014/NĐ-CP và các thông tư hướng dẫn, phù hợp trong việc quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Trong đó, quan trọng là phải quản lý được việc lựa chọn sử dụng thuốc, vật tư y tế, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật thì mới đảm bảo được chi tiêu trong dự toán và cân đối được quỹ khám chữa bệnh.
Tuy nhiên, năm 2021, do ảnh hưởng dịch COVID-19, hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh đều quá tải và tập trung cho việc điều trị bệnh nhân nặng, bệnh nhân cấp cứu. Do đó, cần có một phương thức thanh toán phù hợp hơn và đã được Bộ Y tế, BHXH Việt Nam trình Chính phủ.