Phóng viên Báo Người Lao Động đã có cuộc trao đổi với ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP HCM, xung quanh quy định về BHYT hộ gia đình.

* Phóng viên: Thưa ông, theo quy định, mức đóng BHYT hộ gia đình được tính như thế nào?

- Ông Phan Văn Mến: Theo các quy định của pháp luật hiện hành, mức đóng BHYT hộ gia đình được tính dựa vào mức lương cơ sở. Cụ thể, theo điểm e khoản 1 điều 7 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng BHYT của các thành viên trong hộ gia đình như sau: Mức đóng hằng tháng: Bằng 4,5% mức lương cơ sở (mức lương cơ sở từ ngày 1-7-2019 là 1.490.000 đồng). Mức đóng 1 năm = mức lương cơ sở x 4,5% x 12 tháng = 804.600 đồng/năm.

Mức đóng BHYT hộ gia đình được quy định như sau: người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Hiện nay, mức lương cơ sở vùng là 1.490.000 đồng/tháng. Do đó, mức đóng cụ thể như sau: người thứ 1 đóng 67.050 đồng/tháng, người thứ 2 đóng 46.935 đồng/tháng; người thứ 3, thứ 4, thứ 5 có mức đóng lần lượt là 40.230 đồng/tháng, 33.250 đồng/tháng, 26.820 đồng/tháng,

* Quyền lợi khi mua BHYT hộ gia đình là gì?

- BHYT là chính sách an sinh xã hội của Đảng và nhà nước vì quyền lợi của người dân, được nhà nước bảo hộ, do cơ quan BHXH thực hiện. Được nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí khi tham gia. Được khám chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT trên toàn quốc. Được quỹ bảo hiểm chi trả từ 80%-100% chi phí KCB đúng tuyến.

Khi tham gia BHYT hộ gia đình sẽ được cấp thẻ BHYT. Được lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định. Được đổi nơi KCB ban đầu vào tháng đầu mỗi quý. Được chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT. Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

Người dân TP HCM mua BHYT hộ gia đình

* Mức hưởng như thế nào thưa ông?

- Mức hưởng BHYT hộ gia đình năm 2021 tuân theo nguyên tắc chung về hưởng BHYT được quy định tại điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Cụ thể: Trường hợp cấp cứu: được KCB tại bất kỳ cơ sở y tế (có đăng ký KCB BHYT) và phải xuất trình giấy tờ theo quy định trước khi ra viện.

KCB đúng tuyến: KCB đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT; chuyển tuyến KCB BHYT đúng theo quy định.

KCB không đúng tuyến: Không có giấy chuyển tuyến, mà có xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi, mức hưởng và tỉ lệ hưởng theo quy định sau: Nếu KCB ngoại trú: hưởng 100% tổng chi phí KCB ngoại trú tại tất cả bệnh viện tuyến huyện trên cả nước. Nếu nằm viện điều trị nội trú và có trình thẻ BHYT thì được hưởng ngay tại bệnh viện theo mức hưởng quy định là 80% nhân (x) với tỉ lệ sau: BV tuyến tỉnh là 100%; BV tuyến trung ương là 40%.

Trường hợp KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT: Nếu trong tình trạng cấp cứu, được cơ quan BHXH thanh toán lại cho người bệnh chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định là 80%.

Nếu không trong tình trạng cấp cứu, được cơ quan BHXH thanh toán lại cho người bệnh theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định là 80% (nếu KCB ở cơ sở y tế từ tuyến huyện trở xuống) hoặc là 80% nhân (x) tỉ lệ 60% (cơ sở y tế tuyến tỉnh) hoặc 40% (cơ sở y tế tuyến trung ương).

Doanh nghiệp thỏa thuận với người lao động tham gia BHYT hộ gia đình hoặc BHYT do các công ty bảo hiểm cung cấp để thay thế cho BHYT bắt buộc được không? Trường hợp người lao động đã tham gia BHYT, BHXH tự nguyện thì có được miễn đóng BHYT, BHXH bắt buộc khi làm việc thường xuyên tại doanh nghiệp không?

- Trường hợp người lao động thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc mà doanh nghiệp thỏa thuận để không tham gia là trái với quy định của pháp luật. Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại điều 12 của luật này.

Về việc tham gia BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình rồi tham gia BHXH, BHYT bắt buộc, theo Quyết định 595 của BHXH Việt Nam, người tham gia BHXH tự nguyện rồi chuyển sang tham gia BHXH bắt buộc thì sẽ được hoàn trả một phần số tiền đã đóng trước đó. Số tiền được hoàn trả bằng số tiền đã đóng tương ứng và không bao gồm tiền hỗ trợ đóng của nhà nước (nếu có).

Theo quy định, người lao động phải đóng BHXH, BHYT bắt buộc theo đơn vị đang công tác. Sau khi đăng ký tham gia BHYT, BHXH bắt buộc, người lao động đến đại lý thu UBND phường hoặc đại lý thu bưu điện nơi đăng ký mua thẻ BHYT hộ gia đình; BHXH tự nguyện để được hoàn trả tiền đóng trùng (nếu có).

* Trường hợp người lao động tham gia BHYT hộ gia đình, nay đi làm ở một đơn vị, đơn vị mới có đóng BHYT cho người lao động?

- Căn cứ khoản 2, điều 13 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014, trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại điều 12 của luật này thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại điều 12 của luật này.

Thực hiện theo quy định trên, người lao động phải tham gia BHYT theo đơn vị đang công tác.

Trường hợp người lao động đã mua thẻ BHYT hộ gia đình thì sau khi thẻ BHYT bắt buộc được cấp, người lao động mang thẻ BHYT hộ gia đình (bản chính) và thẻ BHYT bắt buộc (bản photo) đến đại lý thu UBND phường hoặc đại lý thu bưu điện nơi đăng ký mua thẻ BHYT để được hoàn trả tiền đóng trùng theo quy định.